Ik wil me aanmelden – Revalidatiecentrum Drechtsteden

Aanhef:

Naam:

Tussenvoegsels:

Achternaam:

Geboorte datum

E-mail adres:

Telefoonnummer:

Toelichting:

Let op!
Revalidatiecentrum Drechtsteden wil u ervan bewust maken dat met het invullen van het aanmeldformulier, zij beschikt over uw naam, geboortedatum, geslacht, emailadres, telefoonnummer en de eventuele toelichting die u wenst te geven. Deze gegevens zullen door Revalidatiecentrum Drechtsteden worden verwerkt om contact met u op te kunnen nemen. U kunt een schriftelijk verzoek indienen voor verwijdering van de gegevens.

Gaat u akkoord met het bovenstaande? Indien u hiervoor geen akkoord geeft, is het niet mogelijk zich op deze manier aan te melden en kan Revalidatiecentrum Drechtsteden geen contact met u opnemen.

Akkoord met onze voorwaarden

Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden van Revalidatiecentrum Drechtsteden

Akkoord met gegevens verwerking
Gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens worden verwerkt door Revalidatiecentrum Drechtsteden? Indien u hier kiest voor ‘nee’ worden uw gegevens niet opgeslagen en kan Revalidatiecentrum Drechtsteden geen contact met u opnemen.

Ja, ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens